La sanità della regione Lazio, è soggetta da diversi anni a una gestione commissariale a causa degli enormi deficit accumulati. L’autonomia di bilancio e il governo delle politiche sanitarie a livello di aziende sanitarie locali (Asl) e di aziende ospedaliere (Ao) ha creato divergenti situazioni finanziarie. Il monitoraggio della spesa sanitaria per singola Asl, dovrebbe essere effettuato, come previsto dal dlgs 118/2011, dalla Gestione Sanitaria Accentrata (GSA) della Regione Lazio.

Il presente studio evidenzia quindi una carenza organizzativa da parte della regione Lazio che non ha ancora attivato il centro di responsabilità Gestione sanitaria accentrata (GSA) che dovrebbe sovraintendere ai bilanci delle singole Asl. Il controllo della spesa regionale consolidata a livello nazionale è effettuato invece dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS).

L’analisi dei costi di ciascuna Asl confrontati con la media regionale e nazionale consentono di evidenziare criticità e sprechi del sistema sanitario.

Il finanziamento del sistema sanitario nel 2013 attribuisce i fondi alle regioni (delibera 6 agosto 2015 che stabilisce il piano regionale 2013) con un importo stanziato di 107 miliardi di euro (conferenza Stato Regioni) di cui  per la quota indistinta 104 miliardi di euro di livelli essenziali di assistenza (LEA), 2 miliardi per le risorse vincolate e programmate per regione, 592 milioni di euro vincolato per altri Enti, 416 milioni vincolati per altri enti, e una piccola quota destinata all’assistenza sanitaria agli stranieri irregolari.

La copertura della quota indistinta del sistema sanitario nazionale è garantita dalle seguenti fonti di finanziamento:

• circa 2 miliardi di euro di ricavi ed entrate proprie;
• più di 8,2 miliardi sono finanziati da compartecipazione delle Regioni a statuto speciale e delle Province autonome di Trento e di Bolzano;
• più di 28,6 miliardi attraverso l’imposta regionale sulle attività produttive – IRAP (nella componente di gettito destinata al finanziamento della sanità) cioè i soldi delle imprese;
• più di 8,8 miliardi di euro da addizionale regionale all’imposta sul reddito delle persone fisiche – IRPEF cioè dai redditi dei cittadini;
• 54 miliardi da integrazione a norma del decreto legislativo 56/2000;
• bilancio dello Stato: esso finanzia a saldo il fabbisogno sanitario non coperto dalle altre fonti di finanziamento essenzialmente attraverso la compartecipazione all’imposta sul valore aggiunto – IVA (destinata alle Regioni a statuto ordinario), le accise sui carburanti  e attraverso il fondo sanitario nazionale con 2,235 miliardi di euro (una quota è destinata alla Regione siciliana, mentre il resto complessivamente finanzia anche altre spese sanitarie vincolate a determinati obiettivi).

= Per un totale complessivo di finanziamento della quota indistinta nel 2013 di 104 miliardi di euro di livelli essenziali di assistenza (LEA).

Di questi soldi stanziati è importante chiedersi: come sono spesi dalle aziende ospedaliere e dalle ASL?

La sanità rappresenta una delle voci più rilevanti della spesa pubblica italiana. Ha inciso sul PIL per il 6% in media per il periodo 1999-2014 (tavola 1). Secondo l’Istat il consuntivo di spesa per consumi finali della PA per funzione di spesa sanitaria è stato nel 2013 di 109,3 miliardi di euro (ben 2 miliardi in più rispetto a quelli previsti) di cui circa 2 miliardi sono stati spesi per consumi collettivi. In pratica ogni cittadino italiano ha speso più di 1.800 euro pro capite nel 2013 (una famiglia di 4 persone destina un reddito medio annuo di 7.200 euro in spesa sanitaria).

Tavola 1 – Spesa per consumi finali delle Amministrazioni pubbliche per funzione COFOG, in percentuale sul PIL e pro capite.  Anni 1999 – 2014 (miliardi di euro correnti e valori percentuali)

Fonte: elaborazioni su dati Istat

Analizzando i dati micro con il Nuovo Sistema Informativo Sanitario, per la parte riguardante la Banca dei dati economico-finanziari delle Regioni italiane, che raccoglie i modelli di rilevazione del Conto economico delle Asl (modello CE[1]) si può monitorare la spesa sanitaria italiana. La rilevazione amministrativa annuale a consuntivo dei costi e dei ricavi delle Asl[2] è iniziata nel 2001 e, da allora, si sono utilizzate diverse versioni del questionario di rilevazione, l’ultima delle quali nel 2013.

La spesa del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), registrata nel 2013 era di 112,6 miliardi di euro (secondo la fonte amministrativa: Nsis[3]) quindi più di 3 miliardi rispetto al dato certificato dall’Istat. Anche nel 2012 su una spesa di quasi 113 miliardi l’Istat ne ha certificato a consuntivo 110 miliardi.

A livello nazionale, si è avuta una perdita di esercizio per 1,524 miliardi di euro (tavola 2). I ricavi sono stati di quasi 111 miliardi di euro di cui  il 95% deriva dalla quota indistinta del sistema sanitario nazionale (Fsn)[4]. Tra le altre componenti dei ricavi ha rilevanza la compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (cioè il ticket pagato dai cittadini) che ammontava a circa 1,5 miliardi di euro (cioè l’1,3% del totale ricavi). I cittadini italiani, in pratica, pagano direttamente di tasca propria più di 10 miliardi per finanziare il sistema sanitario (tra Ticket[5] e addizionale IRPEF).

Il risultato d’esercizio del sistema sanitario italiano è in perdita per un miliardo e mezzo di euro, ma in termini di disavanzo sanitario italiano si registra soltanto poco più di un miliardo di euro, per effetto dei fondi inutilizzati degli esercizi precedenti (478 milioni di euro).

Nel 2013 la mobilità (interregionale e internazionale)[6] misura un saldo negativo di 375 milioni di euro[7], con alcune regioni in attivo (Lombardia, Emilia Romagna e Toscana) ed altre in passivo (il Lazio e tutte le regioni del sud ad eccezione del Molise).

La maggior parte delle regioni presenta una perdita di esercizio tra tutte spicca il Lazio che, con oltre 957 milioni (di cui 215 milioni per mobilità), raccoglie la perdita di esercizio più consistente di tutta Italia.

Nel Lazio, nel 2013, la spesa pro capite è stata di 2.028 euro, più precisamente un cittadino laziale ha pagato 140 euro in più a persona rispetto alla media nazionale. I ricavi sono stati di 10 miliardi di euro (di cui 10 miliardi di quota del Fsn e 133 milioni di euro di ticket sanitari), mentre i costi hanno superato gli 11 miliardi di euro, rappresentando quasi il 10% del totale nazionale.

Tavola 2 – Risultato di esercizio e disavanzo dei conti sanitari per regione – Anno 2013 (migliaia euro e valori percentuali)

Fonte: elaborazione su dati Nsis

Le regioni che hanno i costi più elevati sono la Lombardia (16,5%), il Lazio (9,9%) e la Campania (8,8%). Tra i costi, quelli  per assistenza sanitaria erogata da strutture private accreditate, sono 22 miliardi di euro nel 2013 (19,9% del totale dei costi), con un’ampia variabilità tra le regioni, probabilmente causata da un’assenza di una governance sanitaria accentrata. La quota, infatti, oscilla tra valori minimi in Valle D’Aosta (8,5%), Friuli Venezia Giulia (10,6%), Umbria (11,1%) e Provincia autonoma di Bolzano (11,1%) e massimi in Lombardia (28,9 %), Lazio (24,9%) e Molise (23,2%).

La spesa principale è quella sostenuta per il personale sanitario di ruolo (tavola 3) con il 25% rappresentando uno dei maggiori aggregati di spesa sanitaria italiana. Bolzano, con il suo 39%, è la regione autonoma che registra la più alta percentuale per il personale sanitario di ruolo.

La seconda voce di spesa più consistente è quella per l’acquisto di beni e servizi,  con il 17% della Toscana e Marche, rispetto al 14% della media Italia.

Anche la spesa farmaceutica è molto consistente tra le spese di esercizio del servizio sanitario nazionale (con un 8% di media del totale Italia), ma continua a perdurare lo squilibrio tra regioni del nord e del centro che presentano una spesa più contenuta rispetto a quelle del sud (10% Abruzzo, Calabria e Sicilia, 9% Campania Puglia e Sardegna).

Il Lazio è la regione che spende maggiormente per ospedali privati (11%) dopo la Lombardia (12%).  In Campania invece la spesa specialistica da privato è il doppio rispetto alla media nazionale.

Tavola 3 – Costi di esercizio dei conti sanitari per regione – Anno 2013 (valori percentuali)

Fonte: elaborazione su dati Nsis * In rosa i valori superiori alla media nazionale

Infine la voce di spesa dei servizi appaltati è legata alle attività di lavanderia, pulizia, mensa, riscaldamento, servizi di assistenza informatica, servizi di trasporto, smaltimento rifiuti e altri servizi non sanitari. I servizi appaltati nella sanità drenano denaro pubblico e favoriscono corruzione e malaffare.

Si può notare (tavola 4), nel dettaglio dei servizi appaltati, come la voce di spesa più elevata sia quella per i servizi di trasporto in Emilia Romagna con il 31% un valore decisamente sproporzionato rispetto a quelli relativi alle altre regioni, come Lombardia (16,1%) e Lazio (11%). Gli altri servizi non sanitari quali consulenze, collaborazioni etc, sono particolarmente elevate in Lombardia (19,7%), Lazio (13,8%) e Toscana (12,6%).

Tavola 4 –Costi di esercizio dei servizi appaltati per regione – Anno 2013 (valori percentuali)

Fonte: elaborazione su dati Nsis * In rosa i valori superiori al totale appalti regionale

La ripartizione del Fondo Sanitario Regionale (FSR) tra le Asl avviene con deliberazioni del Commissario ad acta, utilizzando i medesimi  criteri adottati per ripartire tra le regioni il fondo sanitario nazionale.

Il fabbisogno ammontava nel 2013 a 9.640 milioni di euro, ed è stato ripartito tra le aziende sanitarie locali  in base ai livelli essenziali di assistenza (LEA) e alla popolazione residente.

La ripartizione[8] (figura 1) del FSR è stato distribuito per l’81% alle Asl territoriali (7,8 miliardi di euro), per il 6% in quote a destinazione finalizzate (596 milioni di euro) e l’1% all’ARES 118 (140 milioni di euro), per il restante alla Gestione sanitaria accentrata per riequilibrio economico (950 milioni di euro).

Figura 1 – Prospetto ripartizione 2013 del fondo sanitario Regione Lazio

A loro volta le Asl, attraverso la mobilità intraregionale, rimborsano le aziende ospedaliere e gli altri ospedali della regione che non costituiscono azienda per i servizi prestati ai residenti.

Per comprendere più a fondo le ragioni del disavanzo sanitario della regione Lazio si possono analizzare i risultati di esercizio di ciascuna Azienda sanitaria confrontati con la media regionale e nazionale.

L’attuale servizio sanitario regionale del Lazio è formato da 21 aziende che godono di autonomia di bilancio, alle quali si deve aggiungere la Gestione sanitaria accentrata (Gsa) che fa capo alla Regione Lazio.

Le aziende sanitarie territoriali sono 12, otto per la provincia di Roma (contrassegnate con le lettere da A ad H) e una ciascuna per le rimanenti 4 province (tavola 5).

Tavola 5 – Risultato di esercizio dei conti sanitari per Azienda Sanitaria Locale – Anno 2013 (migliaia euro)

Fonte: elaborazione su dati Nsis

A queste si aggiungono le sette aziende ospedaliere (San Camillo-Forlanini, San Giovanni-Addolorata, San Filippo Neri, Policlinico Umberto I, S. Andrea, Policlinico Tor Vergata, Ares 118) e i due Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (Ifo, Inmi-Spallanzani)[9]. La tipologia di azienda territoriale determina una diversa struttura dei costi di esercizio (tavola 6) in quelle ospedaliere (inclusi Irccs e Ares  118),  la spesa principale è quella sostenuta per il personale sanitario[10].

Tavola 6 – Risultato di esercizio dei conti sanitari per Azienda ospedaliera – Anno 2013 (migliaia euro)

Fonte: elaborazione su dati Nsis

Il 41% degli appalti laziali è assegnato per altri servizi non sanitari (Consulenze, Collab., Inter. e altre prestazioni di lavoro non sanitarie), la ASL/RMG[11] destina addirittura il 59% di spesa in appalti per servizi non sanitari.

Tavola 7 – Composizione dei costi di esercizio in appalti per azienda sanitaria locale – Anno 2013 (valori percentuali)

Fonte: elaborazione su dati Nsis

Tra le aziende ospedaliere  si può notare, nel dettaglio dei servizi appaltati, come la voce di spesa più elevata si registra sempre per altri servizi non sanitari quali consulenze, collaborazioni etc, con il 55% per l’Azienda Ospedaliera S. Andrea  e con il 42% il San Filippo Neri,  valori decisamente sproporzionati rispetto a quelli relativi agli altri costi in appalti.

Tavola 8 – Composizione dei costi di esercizio in appalti per Azienda ospedaliera – Anno 2013 (valori percentuali)

Fonte: elaborazione su dati Nsis

L’autonomia di bilancio e il governo delle politiche sanitarie a livello di aziende sanitarie locali (Asl) e di aziende ospedaliere (Ao) ha creato divergenti situazioni finanziarie. L’analisi dei costi di ciascuna Asl confrontati con la media regionale e nazionale consentono di evidenziare criticità e sprechi del sistema.

Questo articolo intende sensibilizzare chi ha il potere di elaborare e determinare orientamenti e strategie in merito alle questioni più rilevanti per la sanità regionale laziale. Deve essere concreta la lotta agli sprechi e alle inefficienze presenti nel sistema sanitario regionale, senza nel contempo ridurre i servizi sanitari essenziali.

La  regione Lazio purtroppo non ha ancora attivato il monitoraggio della spesa sanitaria per singola Asl, che come detto prima dovrebbe essere effettuato dalla Gestione sanitaria accentrata (GSA). Purtroppo la Gestione Sanitaria Accentrata (GSA) della Regione Lazio non sarebbe stata ancora investita di questo ruolo così incisivo sul controllo della spesa sanitaria laziale (non è disponibile on line addirittura il responsabile di struttura!!!).

Gestione sanitaria accentrata LAZIO perché non esisti ancora?

Note:

[1] Per la mobilità intraregionale, cioè i flussi di costi e ricavi che avvengono tra le Aziende sanitarie pubbliche della Regione Lazio, il totale consolidato contenuto nel modello CE è nullo per definizione. Per far quadrare i conti di esercizio le voci della mobilità intraregionale sono state, quindi, trattate separatamente.

[2] I modelli CE rilevazione a consuntivo contraddistinti dal codice «000» e dai codici delle aziende, devono essere trasmessi entro il 31 maggio dell’anno successivo a quello di riferimento; i modelli CE rilevazione a consuntivo consolidati regionali, contraddistinti dal codice «999», devono essere trasmessi entro il 30 giugno dell’anno successivo a quello di riferimento (Decreto 12 giugno 2012 del Ministero della Salute; G.U. n. 159 del 10 luglio 2012).

[3] Il Nuovo sistema informativo (Nsis) del Ministero della Salute rende possibile analizzare la composizione e l’evoluzione dei risultati di esercizio delle singole ASL e ospedali.

[4] Dal 2013 la procedura di determinazione dei fabbisogni standard regionali, secondo quanto previsto dal dlgs 68/2011, è stata modificata (RGS, 2014, pag. 33).

[5] Per approfondimenti consulta “La compartecipazione alla spesa delle Regioni” Agenas“.

[6] Per mobilità sanitaria interregionale si intende il meccanismo di compensazione della mobilità sanitaria tra Regioni  mentre per mobilità sanitaria internazionale si intendono i meccanismi di compensazione retti dalla normativa sulla libera circolazione e la sicurezza sociale nell’ambito dell’Unione Europea.

[7] Il saldo negativo della mobilità extraregionale è principalmente dovuto al finanziamento dell’Ospedale bambino Gesù e della Associazione dei cavalieri italiani del sovrano militare ordine di malta.

[8] Ripartizione FSR 2013 e Decreto ad acta 31 dicembre 2013 n° U00531 per finanziamento risorse vincolate

[9] Fino al 2012 è stato attivo anche l’Irccs Inrca di Ancona, istituto nazionale ricovero e cura anziani, che aveva una sede distaccata a Roma sulla via Cassia.

[10] Il bilancio delle aziende sanitarie territoriali comprende, quindi, sia la parte distrettuale che quella ospedaliera per gli ospedali ad esse assegnati.

[11] I territori serviti dalla ASL RM/G sono: Monterotondo Mentana Fontenuova Guidonia Montecelio Marcellina Monteflavio Montelibretti Montorio Romano Moricone Nerola  Palombara Sabina S.Angelo Romano Tivoli Casape Castel Madama Cerreto Laziale Ciciliano Cineto romano Gerano Licenza Mandela Percile Pisoniano Poli Roccagiovine Sambuci S.Gregorio da Sassola S.Polo dei Cavalieri Saracinesco Vicovaro Subiaco Affile Agosta Anticoli Corrado Arcinazzo Romano Arsoli Bellegra Camerata Nuova Canterano Cervara di roma, Jenne, Marano Equo, Olevano Romano Riofreddo, Rocca Canterano, Rocca S.Stefano, Roiate, Roviano, Vallepietra, Vallinfreda, Vivaro Romano Palestrina, Capranica Prenestina, Castel S.Pietro romano Cave, Gallicano del lazio Genazzano, Rocca di Cave, S.Cesareo, S.Vito Romano, Zagarolo, Colleferro, Artena, Carpineto Romano, Gavigano, Gorga, Labico, Montelanico, Segni, Valmontone. Gli Ospedali presenti nella ASL RM/G sono: Ospedale di Monterotondo, Casa della Salute di Palombara Sabina, Ospedale di Tivoli, Ospedale di Subiaco, Ospedale di Palestrina, Ospedale di Colleferro, Valmontone Hospital SpA.

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