Fino al 2012 il percorso di riparto del FSN è stato composto di due distinti momenti: in una prima fase sono stati identificati i singoli livelli (LEA) da finanziare e le quote di FSN assegnate ad ogni livello, in un secondo momento sono stati definiti i criteri (ed i relativi pesi) da applicare alla numerosità della popolazione per ogni livello di assistenza.

Il meccanismo generale di riparto prende il nome di “quota capitaria pesata” ed è costituito da un insieme di regole che si applicano alla popolazione delle regioni.

La numerosità della popolazione residente è il principio guida del riparto, ma tale valore, per i diversi livelli essenziali di assistenza (LEA), viene modulato (pesato) di volta in volta in funzione degli accordi che intercorrono tra le regioni stesse.

Il tutto avviene attraverso gli strumenti tecnici che governano la sanità regionale (Commissione Salute, Conferenza Stato-Regioni) e dà luogo ad un accordo tra le regioni (e con i Ministeri competenti) che nella sua sostanza prevede anche alcuni elementi di compensazione che sono di natura politica.

Nella figura seguente si riassume il dettaglio dei LEA che sono stati oggetto di valutazione per il riparto 2012, i criteri di pesatura adottati, ed i singoli coefficienti di peso per le varie classi di età.

Nel riparto del FSN alle regioni il livello “prevenzione” rappresenta il 5% del fondo, ed il criterio di riparto è costituito dalla popolazione non pesata.

Il livello “distrettuale” corrisponde al 51% del FSN ed è a sua volta composto da quattro sottolivelli:

• la medicina di base (7%), ripartita a popolazione grezza;
• la farmaceutica, la cui quota (13,57%) è tolta direttamente dal totale complessivo;
• la specialistica (13,3%), ripartita a popolazione pesata, dove i pesi per età sono calcolati a partire dalla distribuzione dei consumi di prestazioni ambulatoriali riscontrati a livello nazionale;
• la medicina territoriale (17,13%), ripartita a popolazione grezza.

Il livello di assistenza “ospedaliera” rappresenta il 44% del fondo: metà di questa quota (22%) è ripartita a popolazione grezza e metà (22%) a popolazione pesata, dove i pesi per età sono calcolati a partire dalla distribuzione dei ricoveri riscontrati a livello nazionale.

L’effetto numerico di questi criteri è riportato in tabella, dove sono state aggiunte due colonne: il riparto della quota di FSN corrispondente alle risorse finalizzate (269 milioni di euro), ed il riparto delle risorse cosiddette di “riequilibrio” (suddivisione corrispondente ad accordi tra le regioni formulati al di fuori dei criteri tecnici).

La suddivisione del finanziamento indistinto e finalizzato per regione mostra la loro disponibilità finanziaria per il SSN.

In particolare la regione Lazio ha come copertura le seguenti fonti di finanziamento:

• 162 milioni di euro di ricavi ed entrate proprie;
• quasi 4 miliardi sono finanziati attraverso l’IRAP cioè dalle nostre imprese;
• 943,6 milioni di euro da addizionali IRPEF cioè dai cittadini;
• 4,8 miliardi dal decreto legislativo 56/2000;
• per un totale complessivo finanziato di 9,899 miliardi di euro.

La ripartizione del Fondo sanitario regionale laziale tra le Asl avviene con deliberazioni del Commissario ad acta[3], utilizzando i medesimi  criteri adottati per ripartire tra le regioni il fondo sanitario nazionale.

La ripartizione tra le ASL secondo i criteri adottati dal Ministero della Salute sono adeguati alle realtà regionali che nel caso del lazio è evidenziato nello schema seguente:

Il fabbisogno indistinto iniziale per il riparto del 2012 era di 9.820 milioni di euro a lordo mobilità interregionale. Il finanziamento dei livelli essenziali di assistenza è stato suddiviso in:

• quota in gestione accentrata regionale (130 milioni di euro);
• quota a destinazione finalizzata (800 milioni di euro);
• quota indistinta parametrata pro-capite per LEA (8.891 milioni di euro).

Riguardo la quota del fondo finalizzato inizialmente l’importo ammontava a 800 milioni di euro[4].  Il 30 gennaio 2013 il fabbisogno del servizio sanitario nazionale per il 2012 è stato rettificato[5]  per effetto della spending review che ne ha provocato una riduzione. Il riparto quindi è stato riformulato tra le Regioni  e le disponibilità finanziarie per la regione Lazio ammontavano a 9.737 milioni di euro, rideterminati nelle varie quote:

• quota in gestione accentrata regionale (129,4 milioni di euro);
• quota a destinazione finalizzata (611,9 milioni di euro);
• quota indistinta parametrata pro-capite per LEA (8.854 milioni di euro)
• ARES 118 (con 142 milioni di euro).

Riguardo la quota del fondo finalizzato l’importo rettificato ha provocato una riduzione per le varie tipologie di finanziamento. Di conseguenza si sono modificati anche i finanziamenti per singola ASL o azienda ospedaliera[6].

L’attuale servizio sanitario regionale del Lazio è formato da 21 aziende che godono di autonomia di bilancio, alle quali si deve aggiungere la Gestione sanitaria accentrata (Gsa) che fa capo alla Regione Lazio.

Le aziende sanitarie locali sono 12, otto per la provincia di Roma (contrassegnate con le lettere da A ad H) e 4 per le rimanenti province. A queste si aggiungono 7 aziende ospedaliere (San Camillo-Forlanini, San Giovanni Addolorata, San Filippo Neri, Policlinico Umberto I, S. Andrea, Policlinico Tor Vergata, Ares 118) e 2 Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (Ifo, Inmi- Spallanzani).

Nello schema seguente è riportata la quota indistinta di 8.854 milioni di euro per LEA suddivisa per aziende sanitarie e per l’ARES 118.

Infine l’assegnazione delle quote  vincolate alle ASL sono state ripartite rispetto al piano sanitario nazionale.

Ma chi controlla la spesa[6]?

L’AGENAS è stata creata per attuare il sistema di monitoraggio a livello nazionale. Il livello di dettaglio delle analisi però si ferma alla unità territoriale regionale.

Il processo di controllo e monitoraggio per singola ASL e Azienda ospedaliera è delegato alla Regione.

In ambito regionale è stato istituito con il decreto legislativo n. 118/2011 uno specifico centro di responsabilità, denominato Gestione Sanitaria Accentrata (GSA) deputato all’implementazione ed alla tenuta di una contabilità di tipo economico-patrimoniale atta a rilevare, in maniera sistematica e continuativa, i rapporti economici, patrimoniali e finanziari intercorrenti fra la singola regione e lo Stato, le altre regioni, le aziende sanitarie, gli altri enti pubblici ed i terzi vari, inerenti le operazioni finanziate con risorse destinate ai rispettivi servizi sanitari regionali.

La GSA è dotata di un responsabile che cura la registrazione dei fatti contabili e gestionali. Il Responsabile della GSA elabora ed adotta il bilancio d’esercizio della GSA , compila i modelli CE ed SP e redige il bilancio consolidato regionale derivante dal consolidamento dei conti della GSA con quelli delle aziende del SSR.

Purtroppo ad oggi non è reperibile on line nè il nome del responsabile della GSA (anche se è possibile trovare la delibera di approvazione del bilancio 2012) nè uno specifico centro di responsabilità come prevede la legge.

Ma allora chi controlla la spesa sanitaria alla Regione Lazio?

 

 

DELIBERE DI RIFERIMENTO

• Fondo sanitario nazionale, anno 2012, delibera n°141 21 dicembre 2012 ripartizione fondo di 107.960.684.000 euro così suddiviso: 105.062.749.545 indistinto ai LEA,  269.000.000 euro ripartiti tra regioni e province autonome, 1.795.001.071 euro a destinazione vincolata,  573.933.384 euro per gestione vincolata altri enti e 260.000.000 accantonati per altre modalità.
• Ripartizione fondo sanitario decreto commissario ad acta 18-06-2012 n°U00101.
• Ripartizione fondo sanitario decreto ad acta 4 luglio 2012 n° U00115.
• Ripartizione fondo sanitario decreto ad acta 30 gennaio 2013 n° U00002  revisione decreti.
• Riparto FSR 2013 decreto ad acta 16 aprile 2013 n° U00134 revisione decreti.
• Riparto quota indistinta decreto ad acta U00278 del 27/6/2013.
• Riparto quota vincolata decreto ad acta U00015 del 6 febbraio 2013.

NOTE:
[1] Da uno studio sul riparto del fondo sanitario nazionale ho estratto alcuni punti importanti per introdurre il meccanismo di finanziamento del settore sanitario italiano.
[2] Fondo sanitario nazionale, anno 2012, delibera n°141 21 dicembre 2012 ripartizione fondo.
[3] Si sono succedute una serie di delibere rettificative degli importi di finanziamento. 
[4] Finanziamento costi emergenza 260 mila euro; Finanziamento attività di terapia intensiva 165 mila euro; Finanziamento per assistenza malattie rari 18,4 mila euro; Finanziamento per attività di trapianto organi 32,3 mila euro; Finanziamento centri regionali di servizio 18,7 mila euro; Finanziamento assistenza post acuzia 19 mila euro; Finanziamento per maggiori costi per elevata complessità organizzativa 60 mila euro; Finanziamento per programmi assistenza AIDS e HIV positivi 10,5 mila euro; Finanziamento formazione professioni sanitarie 4.7 milioni di euro; Finanziamento costi percorsi universitari 68,5 milioni di euro e infine ARES 118 143 milioni di euro.
[5] La ripartizione fondo sanitario decreto ad acta 30 gennaio 2013 n° U00002 revisione decreti.
[6] A esempio per programmi assistenza AIDS e HIV positivi si hanno 9,7 milioni di euro; per finanziamento attività di terapia intensiva abbiamo 153,7 milioni di euro; per finanziamento costi emergenza si hanno 242 milioni di euro; per finanziamento per assistenza malattie rare  ne sono state destinate 17 milioni di euro; per finanziamento attività di trapianto di organi si sono stanziati 30 milioni di euro ed inoltre per finanziamento costi percorsi universitari quasi 63,7 milioni di euro.
[7] La Corte dei Conti nella relazione sulla gestione finanziaria delle regioni fa un monitoraggio dei conti sanitari analizzando i risultati di gestione del SSN. In particolare per la regione Lazio si mette in evidenza la natura delle operazioni di tipo debitorio utilizzate per aggirare i parametri comunitari in tema di debito pubblico.Inoltre il risultato di gestione del consolidato regionale, sostiene la Corte dei conti, ha misurato un disallineamento di 30 milioni di euro nonostante lo squilibrio sia stato finanziato da coperture fiscali aggiuntive per 800 milioni di euro.La regione Lazio nel IV trimestre 2012 ha registrato un disavanzo aggiuntivo di più di 660 milioni di euro. Insomma un vero disastro!Purtroppo sussistono ancora i debiti accumulati dalla Regione Lazio a seguito delle sue politiche di indebitamento nel settore sanitario. Tra le operazioni di maggiore impatto l’istituto della cosiddetta cartolarizzazione ha permesso la vendita di patrimonio pubblico (anche ospedali storici pubblici) per ripianare deficit di spesa corrente le cui conseguenze, sotto forma di interessi passivi, continueranno a gravare sui bilanci della sanità laziale fino al 2033.

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